Kan vi undgå psykisk sygdom? Nej, men vi kan opdage den tidligere, behandle mere intensivt og dermed sikre et væsentligt bedre liv for de af os, der bliver ramt. Psykiater Merete Nordentoft forsker i, hvorfor vi får psykiske sygdomme, og hendes gruppe gennemtrawler blandt andet landsregistre over sygdomme, livsforløb og dødsårsager for at finde svarene på, hvem der er i størst risiko for at udvikle psykisk sygdom, hvornår det sker, og hvordan vi kan bedst kan forebygge de alvorligste konsekvenser.

Merete Nordentoft – der er professor i psykiatri ved Københavns Universitet – forklare, forklarer også, hvorfor psykiske sygdomme er folkesygdomme, som vi skal holde op med at skamme os over, for det går ud over, hvor højt samfundet prioriterer behandlingen.

Hvordan forsker man i mennesker, og i hvordan man bliver klogere på den menneskelige hjerne?

Min forskning tager udgangspunkt i registerbaserede studier, eventuelt med inddragelse af biologisk materiale, når vi har genetisk materiale. Ud fra dette kan vi identificere enten et uhensigtsmæssigt eller et dårligt forløb, eller noget, der burde have fundet sted. Man kan måske kalde det ’omsorgssvigtsforskning’ eller forskning i interventioner, som ville have kunnet gøre en forskel.

I Danmark har vi landsdækkende registre, som dækker mange forskellige områder af vores liv. Det, vi har forsket mest i, er de oplysninger, der indhentes i sundhedsvæsenet i Landspatientregisteret, det psykiatriske centralregister, hvor der er oplysninger om, hvilken kontakt man har haft til psykiatrien og somatikken. Der er information om, hvorvidt man har været indlagt, eller om man har været i ambulant behandling. Det har vi for eksempel koblet sammen med dødsårsagsregisteret, hvor vi har kunnet se, hvornår man er død, og hvad man er død af. Ud fra dette kan vi identificere nogle risikoperioder i folks liv. Vi har også kunnet koble det sammen med andre registre. Når vi kigger på børn af forældre med psykisk sygdom, kan vi for eksempel undersøge, om de har gennemført folkeskolen, og hvilke karakterer de har fået. Det er en meget utraditionel anvendelse af registre, men det har vi kunnet gøre.

Man kan undersøge, om der er nogen, der har en særlig risiko, og at man derfor ønsker at forebygge. Hvis man har fået en fysisk sygdom oven i den psykiske, så kan vi undersøge, om man har fået behandling for den fysiske sygdom. På den måde er der mange muligheder for at kombinere data.

Hvordan finder du af, hvad du skal lede efter i registrene?

Jeg starter med at stille et spørgsmål. Det kan være ud fra en enkelt problematik. Jeg var for eksempel inviteret til en debat på Kristeligt Dagblad, hvor vi diskuterede selvmordsforebyggelse. Der var en kvinde, der forklarede, hvordan det havde været at være barn i en familie, hvor moren var selvmordstruet og endte med at dø ved selvmord. Det gav anledning til, at vi begyndte at forske i, hvor hyppigt det er, for at finde ud af, hvad kan vi gøre for at hjælpe de familier. Der var knap fem procent af alle børn, der havde oplevet, at deres forældre enten havde forsøgt selvmord eller var døde ved selvmord.

Vi fandt ud af, at hvis ens forældre enten har forsøgt selvmord eller er døde ved selvmord, så er der en cirka tre gange større risiko for, at børnene også foretager en selvmordshandling. Det er ikke sådan, at det gælder alle, men der er en øget risiko. Det, der slog os især, var, at risikoen er højest, hvis selvmordshandlingen skete, mens barnet var meget lille. Man kunne tro, at det var omvendt. Man kunne tro, at et pubertetsbarn ville blive mere påvirket end en baby eller et vuggestuebarn. Men det var altså omvendt. Det var de mindste børn, hvor det havde den største indflydelse. Det betyder, at barnet er mest sårbart, når det er lille.

Så hvis ens forælder foretager et selvmordsforsøg, er det et udtryk for, at de har det så dårligt, at de heller ikke er i stand til at give barnet trygge omgivelser, vil jeg tro.

For en psykiater er det vel grundlæggende interessant at forske i, hvordan vi bliver til dem, vi er – altså relationen mellem arv og miljø.  Hvordan har forskningen udviklet sig over tid?

Det har altid været diskuteret, hvor stor en rolle arv spiller, og hvor stor en rolle miljø spiller. I Danmark har vi et meget tidligt studie, som hedder The Copenhagen High-Risk Study. Helt tilbage i 1962 undersøgte man, hvad det betød at være barn af en mor med skizofreni, og hvilken betydning det havde sidenhen. Kunne man identificere nogle prædiktorer?

Det studie har vi fulgt op på. Vi har lavet et studie halvtreds år senere, der hedder The Danish High-Risk and Resilience Study. Vi har et stort kohorte-studium, hvor vi undersøger børn af forældre med skizofreni, bipolare sygdomme, og så raske kontroller. Der kan vi vise, at der er en lang række områder, hvor specielt de børn, der har forældre med skizofreni, allerede i syvårsalderen er påvirkede.

Om det skyldes miljømæssige eller genetiske faktorer, er svært at skille ud i sådan et design. Men vi kan se, at de er påvirkede i deres kognitive formåen – altså deres evne til at håndtere informationer, og om de selv har fået en psykiatrisk lidelse. Men det overraskede os, at de allerede i syvårsalderen er mere tilbøjelige til at se noget, der ikke er der, eller høre noget, der ikke er der. Altså hallucinatoriske oplevelser allerede i syvårsalderen. Det var vi nogle af de første i verden, der kunne påvise hos børn i så ung en alder. Nu har vi gentaget det i en senere undersøgelse, hvor vi ser, at de også har det i 11-årsalderen. Det er nogle tidlige markører, som betyder, at vi forhåbentlig kan gribe ind tidligere og hjælpe de familier og de børn, der er i sådan en situation.

Kan man undersøge alt det i registre, eller skal I også interviewe folk?

Vi bruger en kombination. Registrene har den fordel, at de dækker hele befolkningen. Det betyder, at vi kan få blik for nogle store sammenhænge. Vi kan for eksempel få oplysninger om, at der kort tid efter udskrivning er en større risiko for selvmordsadfærd. Vi kan også få en indikation af, at de tidlige faser af sygdomsforløbet er de værste. Men der ved vi ikke noget, der kan bruges i forhold til den enkelte. Derfor kombinerer vi tit, så vi laver registerbaserede studier, og så laver vi studier af kliniske populationer. Hvis vi er i gang med at lave en eller to interventioner, så afprøver vi dem i et lodtrækningsdesign. Så kan vi sammenligne standardbehandlingen med interventionerne for at undersøge, om den ene er bedre end den anden. Dér er vi jo nødt til at få fat i det enkelte individ og få dem til at acceptere at indgå i en lodtrækningsundersøgelse. Dem har vi faktisk lavet rigtig mange af i den gruppe, jeg er medlem af.

Hvad betyder lodtrækningsforsøg og interventioner?

Jeg kan give et eksempel, som har haft stor betydning i Danmark. For tyve år siden iværksatte vi OPUS-projektet for unge mennesker med lidelser i skizofrenispektret. Vi vidste fra registerbaserede studier, at det var en meget sårbar fase.  Vi vidste, at der var en større risiko for både kriminalitet og selvmordsadfærd. Der var også en stor risiko for, at man faldt ud af arbejdsmarkedet.

Det siger sig selv, at det har en hel masse konsekvenser, hvis man er ramt af en psykose. Men vi afprøvede et lodtrækningsforsøg, hvor den ene halvdel af de patienter, vi tog imod, fik en intensiv psykiatrisk behandling, hvor man inddrog deres familier konsekvent i behandlingen, hvis man overhovedet kunne. Man havde kontakt med de unge mennesker en gang om ugen og tilbød dem forskellige former for deltagelse i gruppeforløb. Man tilbød også at tage hånd om deres problemer bredt set, så det ikke kun var symptomer og medicin.

I den anden gruppe fik de den behandling, de ellers ville have fået, hvilket klassisk var tilknytning til distriktspsykiatrien, hvor man måske havde kontakt hver tredje uge eller en gang om måneden.

Så fulgte vi dem og undersøgte, hvad der skete efter et, to, fem og ti år. Der kunne vi se, at dem, der fik en intensiv behandling, fik et langt bedre udkomme på næsten alle områder. De havde færre symptomer, og de brugte mindre tid på hospitalet. De havde en større chance for at bo for sig selv. Det var en langvarig effekt. Det har fået den konsekvens, at det er blevet udbredt i hele Danmark, så det er en af de mest betydningsfulde undersøgelser, vi har lavet. Og det var meget vigtigt, at familierne var inddraget.

Så selv om det var dyrere lige nu og her, så blev det billigere i længden?

Ja, det var en af vores pointer. Jeg tror, det er derfor, det er gået så let med at få det implementeret. Det viste sig at være billigere og bedre.

Hvordan har vores forståelse af menneskets sind udviklet sig over de sidste hundrede år?

Der er sket nogle store forandringer. Man kan næsten tale om et pendul, der er svinget frem og tilbage. Først blev man klar over, at der var arvelige elementer. Så lagde man enormt meget vægt på de miljømæssige forhold. Jeg ved ikke, om jeg kan prale, men jeg håber, vi er i en situation, hvor vi er i stand til at integrere dem, hvor den genetiske forskning bekræfter den hypotese, der blev stillet, næsten før genomet blev opfundet – det, der hedder ’stress-sårbarhedsmodellen’.

Vi kan alle sammen udvikle en psykose, men vi har forskellig tilbøjelighed til det. Nogle er biologisk set mere robuste og kan tåle flere stresspåvirkninger end andre. Andre er biologisk set mere sårbare, og der skal ikke så meget til, før de udvikler psykotiske symptomer. Det er noget, vi arbejder med. Først og fremmest har vi kunnet vise, at det er rigtigt. I starten forklarede vi det meget enkelt til patienterne og familierne: ’Det er sådan her, det er. Vi aner ikke, om du ligger i den ene eller anden ende af det her spektrum, men vi kan prøve os frem.’

Nogle gange kan det retlede patienten i forhold til, om man tror, at de kan holde op med at tage medicin. Hvis patienten nu hører hjemme i den biologisk sårbare ende, så vil vi måske sige: ’Vi tror ikke, det er en god idé, at du holder op med at tage medicin’. Men vi skal først finde ud af, om patienten hører hjemme i den kategori eller ej. Nu kan den genetiske forskning underbygge, at nogle har få gener, og nogle har mange gener. Der er identificeret 250 gener for skizofreni, men der er ikke nogen af dem, der er definitive på den måde, at hvis man har dem, får man skizofreni, og hvis man ikke har dem, får man det ikke. Det er alt sammen noget, der spiller sammen, også med miljømæssige forhold. Men hvis man har mange, så har man større risiko for at udvikle skizofreni, end hvis man har få.

Laver man så gentest på folk med skizofreni og finder ud af, at de har 250 gener til fælles, som dem, der ikke har skizofreni, ikke har?

Ja. Det er store internationale undersøgelser, hvor der indgår over 100.000 mennesker, som alle sammen er blevet gentestet. I Danmark har vi bidraget med op til 16.000 mennesker med skizofreni. Deres genetiske prøver er indgået i de store internationale samarbejder. Det er klart, at man skal have genprøver af nogle, der er diagnosticeret med skizofreni, og man skal også have en kontrolgruppe, der ikke er det.

Hvilke faktorer skal være til stede for at komme godt igennem livet?

Der er ikke nogen tvivl om, at en tryg og stimulerende barndom er sund. Men det er ikke nogen garanti. Man kan godt få en psykisk lidelse af enhver art, selv om man har haft en tryg og stimulerende barndom, selv om man har haft kærlige forældre, der har gjort alt, hvad de kunne, gode skolekammerater og positive fritidsoplevelser og alt muligt. Men det er klart, at det hjælper. Det ruster én, hvis man bliver ramt af psykisk sygdom.

Vi har fundet, at hvis man bor med samlevende forældre og har taget studentereksamen, så er der større sandsynlighed for, at det kommer til at gå godt. Så har man større sandsynlighed for at få et godt forløb med skizofreni. Det kan delvis forklares med, at hvis man bliver syg tidligt, så når man aldrig at tage en studentereksamen. Samlevende forældre kan måske bedre støtte én under sygdomsforløbet. Men psykisk sygdom kan opstå i alle sociale lag og i alle typer af familier.

Vi skal forstå, at psykiske sygdomme er folkesygdomme. Vi skal holde op med at skamme os over, at der er psykisk sygdom i vores familie. Det er der i stort set alle familier. Hvis vi var lige så åbne om psykiske lidelser, som vi er om fysiske sygdomme, ville der også være et større pres på at få forbedret behandlingen.

I astrofysikken har vi meget gavn af internationale forskningsstudier, og vi prøver at blive enige om, hvordan vi rapporterer det systematisk. Det er nok også nemmere, når det er galakser. Er der kulturelle forskelle på, hvad man vurderer som en psykisk sygdom og måden, man registrerer det på?

Tidligere er der foretaget undersøgelser, hvor man har prøvet at undersøge incidensen af skizofreni, altså førstegangsforekomsten af skizofreni, i en lang række forskellige lande. Der fandt man en vis variation, men man fandt også en stor grad af overensstemmelse. Det varierede med en faktor 2, og det er i virkeligheden ikke så meget. Det grundlæggende var, at man kunne diagnosticere det over hele verden, når man brugte det samme diagnostiske instrument, som var oversat til forskellige sprog. Så der er en opmærksomhed på det.

Der har været undersøgelser af, om man tror, at forekomsten af cannabisforbrug forklarer en del af forekomsten af skizofreni, og der prøvede man, om man kunne bruge registerbaserede oplysninger fra forskellige byer. Der måtte vi erkende, at det er meget forskelligt, hvad der skal til, for at man kommer i psykiatrisk behandling i forskellige lande, og hvor stor en andel af befolkningen der har mulighed for at få behandling. Så nogle ting er rigtig svære at sammenligne på tværs af lande. Det nemmeste er nok at sammenligne de genetiske undersøgelser, og det er også der, hvor det internationale samarbejde er mest udstrakt.

Er det, fordi det er enkelt? Et gen er et gen.

Ja, det er biologisk. Det er en blodprøve. Det kan også være en spytprøve. Men det er basalt set et lille stykke biologisk materiale, som man bare skal have til rådighed – og så teknologi til at undersøge det.

Hvordan forestiller du dig et godt psykiatrisk system i fremtiden?

Jeg ville starte med at finde ud af, om der var svar på nogle af vores forskningsspørgsmål, som kunne gøre, at vi bedre kunne tilrettelægge behandlingen. For eksempel har der været nogle hypoteser om, at infektionssygdomme og inflammatoriske processer kunne spille en rolle i, om man fik en psykisk sygdom.

Det bliver udforsket, om antiinflammatorisk behandling – altså behandlinger, der dæmper betændelsesreaktioner – kan have en anden virkningsmekanisme end de stoffer, vi indtil nu har brugt. Og hvis noget af det viser sig at være rigtigt og holde vand på tværs af mange forskellige studier, så vil det være noget, der ændrer, hvordan vi vil gå til behandlingen.

Vi ved godt, at selv sådan noget som infektioner afhænger af, hvilken sårbarhed man har. Så det er ikke, fordi det ville efterlade hele den socialpsykiatriske forskning på perronen. Sådan tror jeg ikke, det kommer til at blive. Jeg tror, vi vil blive ved med at have sociale og biologiske og psykologiske faktorer, som har betydning. Og jo klogere vi kan blive på det, jo bedre kan vi tilrettelægge behandlingen.

Måske får vi så også en forståelse af, at man ikke enten er psykisk stabil hele livet, eller psykisk ustabil hele livet?

Det er jo noget af det, som den registerbaserede forskning kan vise. Hvis vi tager skizofreni og skruer tiden tilbage, så troede man, at hvis man fik en skizofrenidiagnose, så skulle man være indlagt på et statshospital resten af livet. Med langtidsundersøgelser og med registerbaserede undersøgelser er vi blevet klar over, at det er meget variabelt.

Der er nogle, der har brug for langvarig hjælp og behandling, enten under indlæggelse eller ved at skulle være i et personaleunderstøttet bosted. Men der er også nogle, der bliver i stand til at vende tilbage til arbejdsmarkedet, stifte familie og få børn. De sidste har ligesom været usynlige tidligere, men de er der altså. Det ændrer ikke ved, at en skizofrenidiagnose stadig er alvorlig, og at det er indgribende, både for den, der får sygdommen, og for familien. Men det bliver mere nuanceret, hvad fremtidsudsigterne er.

Hvor stort et mysterium er det menneskelige sind?

Det er frygteligt stort. Vi håber, at vi bliver klar over, hvad der foregår inde i hjernen, når man reagerer – hvad enten det er fordi man har en sårbar konstitution, eller at man bliver ramt af voldsomme påvirkninger. Hvad er det for nogle mekanismer, der spiller en rolle inde i hjernen? Hvad er det, der gør, at man reagerer med angst eller depression? Hvordan kan det være, at man får hallucinationer? Og dér er vi ret kort.

Har man ikke scanningsresultater af folk, der har en psykose eller angst?

Jo, men de siger bare ikke alt. Selv scanningsresultater er en meget grov undersøgelse af de processer, der finder sted. De kan ikke demonstrere alle de interaktioner, der foregår mellem signalsystemerne. Det er der nogle teknikker, der kan, men vi har ikke de tilstrækkelige teknikker endnu til for alvor at kunne kortlægge, hvad det er for nogle biologiske mekanismer, der spiller en rolle, når vi udvikler et angstanfald.